دسته | مدیریت |
---|---|
حجم | 2/47 مگابایت |
صفحه | 104 |
فرمت | pptx |
قیمت | 36000 تومان |
دانلود پاورپوینت کارگاه تحلیل ریشه ای وقایع در 104 اسلاید با فرمت pptx
تحليل ريشه اي وقايع
يک تكنيك براي درك علت وقوع يك حادثه است
بصورت گذشته نگر علت واقعي يك حادثه را بررسي ميكند
فرايند بررسي وتحقيق سازمان يافته اي است كه هدفش
شناخت علت واقعي يك مسئله است
به جای پرداختن به عملکرد افراد بر سیستم ها وفرایندهای تاکید میکند.
چرا تحلیل علل ریشه ای می کنیم ؟
زیرا حوادث و رویدادهای ناگوار، از علائم یک ضایعه پاتولوژیک در یک سازمان است.
وجود يك بيماري در سازمان مي تواند سبب اختلال در سيستم هاي مختلف كاري شود.
تحلیل دقیق و موشکافانه چند حادثه مفیدتر و مثمرثمرتر ازتحلیل شتابزده تعداد زیادی از حوادث است .
نقايص وضعف هاي سيستم ميتواند منجر به بروز خطاهاي
انساني گردد.
خصوصیات یک تیم :
تیم متشکل از 4-3 نفراست ویک نفر نقش رهبری تیم را برعهده دارد .
این افراد دارای اختیارات تصمیم گیری هستند .
این افراد مستقل از حادثه ولی نزدیک به حادثه هستند.
دارای شناخت در حوزه مربوطه هستند .
بین رشته ای (با زمینه های مختلف دانشی )
دارای مهارت های تحقیق و بررسی هستند.
درمورد فرآیند بررسی حادثه به خوبی آموزش دیده باشند.
کیس 1
بیمار آقای 86 ساله که در ساعت 00:12 روز 20 /2/94 با تشخیص HTN از اورژانس بستری شده و به علت نبود تخت خالی در بخش داخلی مردان بیمار در بخش جراحی مردان بستری میشود. بیمار دچار کم بینایی و اختلال در حرکت بوده است و نیاز به همراه داشته است و طبق هماهنگی پرسنل بخش، فرزند بیمار بربالین وی حاضر می شوند.
درشیفت شب 21/2/94 ساعت 20 پرستاران شیفت را تحویل گرفتند و در ساعت 23:00 در حالیکه 24 بیمار در بخش بستری بودند، سوپروایزر بالینی یکی از پرسنل پرستار بخش را جهت انجام پانسمان به بخش دیگر می فرستد.
عنوان :
تحلیل علل ریشه ای چیست ؟
چرا تحلیل ریشه ای انجام می دهیم ؟
فرآیند انجام تحلیل ریشه ای چگونه است ؟
مروری بر ابزارهای مورد استفاده در تحلیل علل ریشه ای